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Introdução: Uma inspeção da vigilância sanitária no estado de Santa Catarina revelou irregularidades significativas na estrutura física, na acessibilidade e nos cuidados prestados numa instituição de longa permanência para idosos (ILPI). Registros descartados revelaram número significativo de óbitos não registrados em eventos sentinelas, sinalizando a necessidade de investigação epidemiológica aprofundada. Objetivo: Investigar a ocorrência de elevado número de óbitos em curto período em idosos residentes de uma ILPI no município de Capivari de Baixo, Brasil. Método: Foram avaliados os registros da ILPI, dos atendimentos ambulatoriais e hospitalares dos casos, as declarações de óbito, bem como os relatórios de inspeção da vigilância sanitária, e descritos os casos investigados. Resultados: Foram investigados 13 óbitos ocorridos entre abril de 2022 a junho de 2023 na ILPI, 11 deles registrados como causa mal definida. Havia registro de lesão por pressão em 60% dos casos. A descrição do atendimento hospitalar indicou condições precárias de assistência, com pacientes apresentando quadros infecciosos evitáveis, com rápida evolução clínica na maioria dos casos. Conclusões: Sugere-se que os idosos não estivessem recebendo a devida atenção na instituição e que tenham sido hospitalizados somente quando o quadro já era irreversível e, portanto, evoluindo a óbito.
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10.22239/2317-269X.02384
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